病历 - StarMed Healthcare

服务日期

姓

名

出生日期

主诉

可能接触新型冠状病毒 (COVID-19) 确认接触过新型冠状病毒 (COVID-19) 确诊 COVID-19 感染其他

如果以上为其他，请在此处查看详细信息：

现病史/系统回顾

您是否有可能接触过 COVID-19？

是的不

如果可能，请提供上下文：何时、何地等...？

你之前做过测试吗？

是的不

如果以上问题为“是”，上次测试的时间、结果和任何其他相关详细信息：

您是否戴口罩并觉得它有助于限制 COVID-19 感染的社区传播？

戴上口罩，感觉有帮助。戴上口罩，感觉没有帮助。不戴口罩，但确实觉得戴口罩有帮助。不戴口罩，感觉不到有帮助。

你最近旅行过吗？

是的不

如果以上问题为“是”：

您是否必须隔离或一直在隔离？

是的不

有什么症状吗？

是的不

如果以上问题为否，您今天感觉如何？：

症状：针对以下每个可能的症状勾选一个

发烧/发冷

承认否认未审核

疲劳

承认否认未审核

咳嗽

承认否认未审核

呼吸急促

承认否认未审核

鼻塞/流鼻涕

承认否认未审核

咽喉痛

承认否认未审核

头痛

承认否认未审核

身体疼痛

承认否认未审核

恶心，呕吐

承认否认未审核

腹泻

承认否认未审核

味觉/嗅觉丧失

承认否认未审核

呼吸困难

承认否认未审核

胸痛/压力

承认否认未审核

新的困惑

承认否认未审核

无法醒来

承认否认未审核

嘴唇或脸发蓝

承认否认未审核

其他 HPI 和 ROS 注释：

在这次临床会诊中如何评估该患者？

远程医疗（大多数/所有遭遇的视频 + 音频）电话（大多数/所有遭遇只有音频）面对面（面对面）

患者同意在 COVID-19 大流行期间根据 CDC 指南进行视频访问。

是的不

ROS：进行了完整的 ROS，除上述情况外均为阴性。

是的不

既往医疗/社会/家族史

哮喘

承认否认未审核

糖尿病

承认否认未审核

高血压

承认否认未审核

心脏疾病

承认否认未审核

肝病

承认否认未审核

免疫功能低下

承认否认未审核

高胆固醇血症

承认否认未审核

慢性肺病

承认否认未审核

透析慢性肾病

承认否认未审核

其他：

药物

过敏症

手术

抽烟

酒精

家庭关系

体检

由于 COVID 大流行，如果怀疑可能有接触，则要求提供者仅在绝对医学必要时才在体检期间开始接触。请执行下面的体检，并在下面的部分中包含评论。尽可能记录生命体征。

高度（英寸）

重量磅。）

温度 (°F)

生命体征由患者使用专为家庭/个人使用设计的设备报告。

是的不

如果对上述声明为“否”：

Gen：看起来很好，没有严重的痛苦，也没有病态

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

眼睛：无分泌物、注射液；瞳孔相等且圆润；非黄疸

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

耳朵：没有注意到外部损伤

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

鼻子：没有发现外部损伤或分泌物

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

呼吸：无谈话性呼吸困难，无中枢性发绀

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

背部：良好的姿势和站位

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

MSK：运动强度和音调非常正常；四肢粗大运动 WNL

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

神经：A&O x 3，CN 总体完好，认知检查总体正常

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

心理：判断力/洞察力良好，情绪/影响全方位/愉快，近期/远记忆正常

确认的异常未审核

如果以上是异常的：

其他补充说明：

发表声明

与患者一起审查

根据 CDC 的建议，由于在大流行期间可能接触 COVID-19，患者同意远程医疗就诊代替门诊就诊。通过 Telehealth 看到患者，并尽该提供者的能力对其进行远程评估。

确认的

建议患者向急诊室报告或拨打 911 以了解严重的胸痛、呼吸急促或家庭药物无法缓解的紧急情况。建议患者留在家中，避免不必要的接触，优化营养、水分和休息。保持冷静并在家中治疗可控制的症状。如果有其他问题，请联系远程医疗。

确认的

讨论了关于终止隔离的 CDC 指南（根据 2020 年 7 月 20 日更新）：
• 不再建议使用基于测试的策略来确定何时停止居家隔离，某些情况除外。
• 对于无症状疾病，自 SARS-CoV-2 RNA RT-PCR 检测呈阳性的第一天起至少 10 天后可以停止隔离。
• 对于轻度至中度疾病，可在症状出现至少 10 天后且至少 24 小时不发热（未使用退烧药）且其他症状改善后停止隔离。
• 对于重症至危重症或免疫功能低下的患者，可在症状出现至少 20 天后且至少 24 小时不发热（未使用退烧药）且其他症状改善后停止隔离。

确认的

建议患者抗体测试（IgM 和 IgG）和抗原测试均未获得 FDA 批准，但根据 2020 年 5 月 11 日发布的公共卫生紧急情况下的冠状病毒疾病 2019 年测试政策，均获得了 FDA 紧急使用授权（EUA），如下所示2020 年 3 月 13 日宣布的联邦公共卫生紧急事件 (PHE) 声明。回答了所有问题。如果进行了抗体测试并且呈阳性，建议患者进行 COVID-19 拭子 PCR 测试。还建议患者，如果进行了抗原检测并且呈阴性，将建议患者进行 COVID-19 拭子 PCR 检测。如果进行拭子 PCR 测试，建议隔离直到收到结果。

确认的

供应商编码

从下面选择一个：

Z20.828 疑似/确认的 Covid 暴露 Z20.828疑似流感 U07.1 COVID 阳性都不是

Z71.89 其他指定的咨询

确认的

R51 头痛

确认的

R50.9 发热，未明确

确认的

R68.83 发冷（不发烧）

确认的

R52 身体疼痛

确认的

R53.1 弱点

确认的

R53.83 疲劳，未指定类型

确认的

J01.90 未明确的急性鼻窦炎

确认的

R09.81 鼻窦充血

确认的

R09.82 鼻后滴注

确认的

J00 流鼻涕

确认的

R06.7 打喷嚏

确认的

R43.0 嗅觉丧失

确认的

R43.2 味觉丧失

确认的

R43.9 嗅觉或味觉障碍

确认的

R05 咳嗽

确认的

J02.9 未明确的急性咽炎

确认的

J39.2 喉咙发炎

确认的

R07.0 喉咙痛

确认的

R09.89 喉咙有痰

确认的

J37.0 喉部充血

确认的

J98.8 呼吸道充血

确认的

R06.02 呼吸急促

确认的

R06.2 喘息

确认的

R06.4 呼吸困难

确认的

R06.03 呼吸窘迫

确认的

R06.89 其他呼吸异常

确认的

R07.89 胸闷

确认的

R07.1 呼吸时胸痛

确认的

R07.9 胸痛，未明确类型

确认的

R11.0 仅恶心

确认的

R11.2 恶心伴呕吐，未明确

确认的

R11.10 呕吐，未明确

确认的

R10.9 腹痛，腹部位置不明

确认的

R19.7 腹泻，未明确类型

确认的

J22 急性呼吸道感染

确认的

B34.9 病毒性疾病

确认的

J10 流感由其他已确定的流感病毒引起

确认的

其他 Dx：

劳工订单

COVID-19 聚合酶链反应 (U0003)

确认的

COVID-19 抗原，快速 POC (87811)

确认的

COVID-19 抗体，快速 POC (86328)

确认的

A/B 型流感，快速 POC (87804 x2)

确认的

链球菌 A，快速 POC (87880)

确认的

机电等级

供应商签名：