Registro de pacientes

Fecha de servicio

Apellido

Nombre

Dob

Jefe de la queja

Posible exposición al nuevo coronavirus (COVID-19) Exposición confirmada al nuevo coronavirus (COVID-19) Diagnóstico confirmado de infección por COVID-19 Otros

Si es otro, los detalles aquí:

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL / REVISIÓN DE LOS SISTEMAS

¿Es posible que haya estado expuesto a COVID-19?

SI NO

Si es posible, indique el contexto: ¿cuándo, dónde, etc.?

¿Se ha hecho la prueba antes?

SI NO

En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior, indique cuándo fue la última prueba, los resultados y cualquier otro detalle pertinente:

¿Usa usted una mascarilla y cree que contribuye a limitar la propagación comunitaria de las infecciones por COVID-19?

Lleva una máscara, siente que le ayuda. Lleva una máscara, no cree que le ayude. No lleva mascarilla, pero cree que el uso de mascarillas ayuda. No lleva mascarilla, no cree que le ayude.

¿Ha viajado recientemente?

SI NO

En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior:

¿Ha tenido que poner en cuarentena o ha estado en cuarentena?

SI NO

¿Algún síntoma?

SI NO

Si la respuesta es NO a la pregunta anterior, ¿cómo se siente hoy?

SINTOMAS: MARQUE UNO PARA CADA POSIBLE SÍNTOMA A CONTINUACIÓN

Fiebre/Colinas

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Fatiga

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Tos

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Dificultad para respirar

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Nariz congestionada/contraída

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Garganta dolorida

ADMITE NIEGA NO REVISADO

jaqueca

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Body Aches

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Náuseas/Vómitos

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Diarrea

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Pérdida de sabor y olor

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Problemas para respirar

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Dolor/Presión en el pecho

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Nueva confusión

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Incapacidad para despertar

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Labios o cara azulados

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Otras notas de HPI y ROS:

¿Cómo se evaluó a este paciente durante este encuentro clínico?

TELESALUD (VÍDEO + AUDIO para la mayoría/todos los encuentros) TELÉFONO (AUDIO SOLO para la mayoría/todos los encuentros) EN PERSONA (cara a cara)

El paciente consiente la visita por vídeo según las directrices de los CDC durante la pandemia de COVID-19.

SI NO

ROS: Se realizó un ROS completo y fue negativo, salvo lo indicado anteriormente.

SI NO

HISTORIAL MÉDICO / SOCIAL / FAMILIAR

Asma

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Diabetes

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Hipertensión

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Enfermedad cardíaca

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Enfermedades del hígado

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Inmunocomprometidos

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Hipercolesterolemia

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Enfermedad pulmonar crónica

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Dz renal crónica con diálisis

ADMITE NIEGA NO REVISADO

Otros:

Medicamentos

Alergias

Cirugías

Fumar

Alcohol

Hx familiar

EXAMEN FÍSICO

Debido a la pandemia de COVID, si existe la sospecha de exposición, los proveedores deben iniciar el contacto durante el examen físico sólo si es absolutamente necesario desde el punto de vista médico. Por favor, realice el examen físico que se indica a continuación e incluya los comentarios en la sección siguiente. Cuando sea posible, registre las constantes vitales.

Altura (pulg.)

Peso (lbs.)

Temperatura (°F)

Las constantes vitales son las informadas por el paciente mediante dispositivos diseñados para uso doméstico/personal.

SI NO

Si la respuesta es NO a la afirmación anterior:

Gen: parece estar bien, no tiene problemas agudos y no parece estar enfermo