환자 기록 - StarMed Healthcare

서비스 날짜

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이름

생년월일

주요 불만 사항

신종 코로나바이러스(COVID-19)에 대한 노출 가능성 신종 코로나바이러스(COVID-19) 노출 확인 코로나19 감염 확진 판정 다른

위의 기타인 경우 여기에서 세부정보를 확인하세요.

현재 질병의 병력 / 시스템 검토

COVID-19에 노출되었을 가능성이 있습니까?

예 아니

가능하다면 언제, 어디서 등의 맥락을 알려주십시오...?

이전에 검사를 받은 적이 있습니까?

예 아니

위의 질문에 '예'인 경우 마지막 테스트 시기, 결과 및 기타 관련 세부 정보:

마스크를 착용하고 그것이 COVID-19 감염의 지역사회 확산을 제한하는 데 도움이 된다고 느끼십니까?

마스크를 착용하고 도움이 된다고 느낍니다. 마스크를 쓰고 있지만 그것이 도움이 된다고 느끼지 않습니다. 마스크를 착용하지 않지만 마스크 착용이 도움이 된다고 생각합니다. 마스크를 쓰지 않고 도움이 된다고 느끼지 않습니다.

최근에 여행한 적이 있습니까?

예 아니

위의 질문에 '예'인 경우:

격리해야 했거나 격리 중이었습니까?

예 아니

증상이 있습니까?

예 아니

위의 질문에 아니오인 경우 오늘 기분이 어떻습니까?:

증상: 아래에서 가능한 각 증상에 대해 하나를 선택하십시오.

발열/오한

인정하다 거부 검토되지 않음

피로

인정하다 거부 검토되지 않음

기침

인정하다 거부 검토되지 않음

호흡 곤란

인정하다 거부 검토되지 않음

코막힘/콧물

인정하다 거부 검토되지 않음

목 쓰림

인정하다 거부 검토되지 않음

두통

인정하다 거부 검토되지 않음

몸살

인정하다 거부 검토되지 않음

메스꺼움/구토

인정하다 거부 검토되지 않음

설사

인정하다 거부 검토되지 않음

미각/후각 상실

인정하다 거부 검토되지 않음

호흡곤란

인정하다 거부 검토되지 않음

흉통/압박

인정하다 거부 검토되지 않음

새로운 혼란

인정하다 거부 검토되지 않음

깨울 수 없음

인정하다 거부 검토되지 않음

푸르스름한 입술이나 얼굴

인정하다 거부 검토되지 않음

기타 HPI 및 ROS 참고 사항:

이 임상 만남 동안 이 환자는 어떻게 평가되었습니까?

TELEHEALTH(대부분의/모든 만남을 위한 비디오 + 오디오) 전화(만남의 대부분/모두를 위한 오디오 전용) 직접(대면)

환자는 COVID-19 팬데믹 동안 CDC 지침에 따라 비디오 방문에 동의합니다.

예 아니

ROS: 완전한 ROS가 수행되었으며 위에 언급된 경우를 제외하고 음성입니다.

예 아니

과거 의료/사회/가족력

천식

인정하다 거부 검토되지 않음

당뇨병

인정하다 거부 검토되지 않음

고혈압

인정하다 거부 검토되지 않음

심장 질환

인정하다 거부 검토되지 않음

간 질환

인정하다 거부 검토되지 않음

면역 저하

인정하다 거부 검토되지 않음

고콜레스테롤혈증

인정하다 거부 검토되지 않음

만성 폐 Dz

인정하다 거부 검토되지 않음

만성 신장 Dz w/ 투석

인정하다 거부 검토되지 않음

다른:

약물

알레르기

수술

흡연

술

패밀리 Hx

신체검사

COVID 전염병으로 인해 노출이 의심되는 경우 의료 제공자는 의학적으로 절대적으로 필요한 경우에만 신체 검사 중에 접촉을 시작해야 합니다. 아래의 신체 검사를 수행하고 아래 섹션에 설명을 포함하십시오. 가능하면 바이탈을 기록하십시오.

높이(인치)

무게 파운드.)

온도(°F)

활력 징후는 가정/개인용으로 설계된 장치를 사용하여 환자가 보고한 것과 같습니다.

예 아니

위의 진술이 아니오인 경우:

Gen: 상태가 양호하고 심각한 고통이 없고 병적으로 보이지 않음

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

눈: 분비물 없음, 주사; 동공은 동일하고 둥글다. 비간질

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

귀: 외부 병변 없음

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

코: 외부 병변이나 분비물은 관찰되지 않음

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

호흡기: 대화성 호흡곤란 없음, 중추 청색증 없음

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

등 : 바른자세와 역

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

MSK: 운동 강도 및 음색이 대체로 정상임; 사지 WNL의 전반적인 움직임

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

신경: A&O x 3, CN은 대체로 온전함, 인지 검사는 대체로 정상

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

심리: 판단력/통찰력 양호, 기분/영향 전 범위/쾌적, 최근/원격 기억 정상

확인 이상 검토되지 않음

위의 내용이 비정상인 경우:

기타 추가 참고 사항:

성명서 발행

COVID 전염병으로 인해 노출이 의심되는 경우 제공자는 의학적으로 절대적으로 필요한 경우에만 신체 검사 중에 접촉을 시작해야 합니다. 아래의 신체 검사를 수행하고 아래 섹션에 해설을 포함하십시오. 가능하면 바이탈을 기록하십시오.

환자와 함께 검토

환자는 CDC 권장 사항에 따라 대유행 기간 동안 COVID-19 노출 가능성으로 인해 병원 내 방문 대신 원격 의료 방문에 동의합니다. Telehealth를 통해 환자를 보았고 이 공급자의 능력을 최대한 발휘하여 원격으로 평가했습니다.

확인

환자는 심한 흉통, 숨가쁨 또는 가정 약물로 완화되지 않는 응급 상황에 대해 응급실에 보고하거나 911에 전화하도록 권고받았습니다. 환자는 집에 머물면서 불필요한 접촉을 피하고 영양, 수분 공급 및 휴식을 최적화하도록 권고받았습니다. 침착함을 유지하고 집에서 관리 가능한 증상을 치료하십시오. 추가 우려 사항이 있는 경우 원격 의료에 문의하십시오.

확인

격리 중단에 대한 CDC 지침(2020년 7월 20일 업데이트 기준)에 대해 논의했습니다.
• 특정 상황을 제외하고 자가격리 해제 시기를 결정하기 위해 테스트 기반 전략은 더 이상 권장되지 않습니다.
• 무증상 질병의 경우 SARS-CoV-2 RNA에 대한 RT-PCR 검사에서 양성 반응을 보인 첫날로부터 최소 10일이 지나면 격리를 중단할 수 있습니다.
• 경증에서 중등도 질병의 경우, 증상이 시작된 후 최소 10일이 경과하고 최소 24시간 동안 발열이 없고(해열제를 사용하지 않고) 다른 증상이 호전된 후 격리를 중단할 수 있습니다.
• 중증 내지 위중한 질병 또는 면역력이 저하된 환자의 경우, 증상이 시작된 후 최소 20일이 경과하고 최소 24시간 동안 발열이 없고(해열제를 사용하지 않고) 다른 증상이 호전된 후 격리를 중단할 수 있습니다.

확인

환자에게 항체 검사(IgM 및 IgG)와 항원 검사 모두 FDA 승인을 받지 않았으나 둘 다 다음과 같이 2020년 5월 11일에 발표된 공중 보건 비상 사태 동안 코로나바이러스 질병-2019 검사에 대한 정책에 따라 FDA 긴급 사용 승인(EUA)을 부여받았습니다. 2020년 3월 13일에 선언된 공중 보건 비상사태(PHE)의 연방 선언. 모든 질문에 답했습니다. 환자에게 항체 검사가 수행되고 양성인 경우 COVID-19 면봉 PCR 검사를 권장합니다. 환자는 또한 항원 테스트를 수행하고 음성인 경우 COVID-19 면봉 PCR 테스트를 권장합니다. 면봉 PCR 검사를 시행한 경우 결과가 나올 때까지 격리를 권장합니다.

확인

공급자 코딩

아래에서 하나를 선택하십시오.

Z20.828 의심되는/확인된 Covid 노출 Z20.828 인플루엔자 의심됨 U07.1 코로나 양성 이것들 중 아무것도 아닌

Z71.89 기타 명시된 상담

확인

[R51] 두통

확인

R50.9 상세불명의 발열

확인

R68.83 오한(열 없음)

확인

[R52] 신체 통증

확인

R53.1 약점

확인

R53.83 피로, 지정되지 않은 유형

확인

J01.90 상세불명의 급성 부비동염

확인

R09.81 비강 혼잡

확인

R09.82 후비루

확인

J00 비루

확인

R06.7 재채기

확인

R43.0 후각 상실

확인

R43.2 미각 상실

확인

R43.9 후각 또는 미각 장애

확인

R05 기침

확인

J02.9 : 상세불명의 급성 인두염

확인

[J39.2] 인후염

확인

R07.0 인후통

확인

R09.89 인후의 가래

확인

[J37.0] 후두의 울혈

확인

J98.8 : 기도의 울혈

확인

R06.02 숨가쁨

확인

R06.2 쌕쌕거림

확인

R06.4 호흡곤란

확인

R06.03 호흡곤란

확인

R06.89 호흡의 기타 이상

확인

R07.89 가슴의 압박감

확인

R07.1 : 호흡 시 흉통

확인

R07.9 : 상세불명의 흉통

확인

R11.0 단독 구역

확인

R11.2 상세불명의 구토를 동반한 오심

확인

R11.10 상세불명의 구토

확인

R10.9 상세불명의 복통

확인

R19.7 상세불명의 설사

확인

J22 급성 호흡기 감염

확인

B34.9 : 바이러스성 질환

확인

기타 확인된 인플루엔자 바이러스로 인한 J10 인플루엔자

확인

다른 Dx:

실험실 주문

COVID-19 PCR(U0003)

확인

COVID-19 항원, 신속 POC(87811)

확인

COVID-19 항체, 신속한 POC(86328)

확인

인플루엔자 A/B, 신속 POC(87804 x2)

확인

연쇄상 구균 A, 빠른 POC(87880)

확인

E&M 레벨

제공자 서명: